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Hausarztpraxis SonnenhofDr. med. Fabian Treusch
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Kontaktdaten
Hausarztpraxis Sonnenhof
Dr. med. Fabian Treusch
Facharzt für Innere Medizin, Kardiologe
Notfall-, Ernährungs-, Reisemediziner
Paul-Löbe-Straße 5
75180 Pforzheim
📞 07231 73232
📠 07231 765137
Erstellung einer Schweigepflichtentbindung

Falls Sie wünschen, dass eine Person, zum Beispiel ein Angehöriger (auch Ehepartner!) oder eine Bekannte, Auskunft über Ihre Krankengeschichte bzw. Einsicht in Ihre Krankenakte erhält, müssen Sie zuvor Herrn Dr. Treusch von seiner ärztlichen Schweigepflicht entbinden. Hier können Sie eine solche Entbindungserklärung selbst erstellen.

Hiermit entbinde ich,
Vor- und Nachname:
Geburtsdatum:
Strasse Hausnummer:
Plz Wohnort:

Herrn Dr. med. Fabian Treusch von seiner ärztlichen Schweigepflicht.
Die Entbindung gilt gegenüber der/den folgenden Person(en):
Vor- und Nachname:
Geburtsdatum:
Vor- und Nachname:
Geburtsdatum:
Diese Erklärung gilt für Informationen über meine Krankengeschichte.
Diese Erklärung gilt für die Herausgabe meiner Befundberichte.
Sie ist gültig bis auf Weiteres bzw. bis zu meinem Widerruf.
Sie ist gültig bis zum .

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